Zapotrzebowanie na leki – formularz

Prosimy o upewnienie się, że podane w formularzu dane są prawdziwe i właściwe. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez NZOZ Centrum Usług Medycznych „PROXIMUM” Sp. z o.o. zgodnie z „Polityką prywatności”. Jeżeli w treści formularza przekazują Państwo informacje o stanie zdrowia, oświadczają Państwo, że wyrażają zgodę na ich wykorzystanie we wskazanym celu (w szczególności w celu uzyskania recepty).

"Proszę o wystawienie recepty na leki stosowane w chorobie przewlekłej. Oświadczam, że nie przebywam w szpitalu lub innej placówce leczenia całodobowego. Przyjmuje do wiadomości, że po wystawieniu recepty, kod e-recepty zostanie przesłany na wskazany numer telefonu w terminie do 10 dni roboczych od daty złożenia zapotrzebowania."

Dane pacjenta:

IMIĘ *

NAZWISKO *

PESEL *

TELEFON *

E-MAIL

Imię i nazwisko osoby składającej zapotrzebowanie (jeśli inna niż pacjent)

Zestawienie leków:

Należy wypełnić wszystkie podane pola dla wskazanego leku (nazwa leku, dawka, liczba opakowań, stosowanie). Brak informacji w polach "dawka", "liczba opakowań" i "stosowanie" może skutkować niewystawieniem recepty na dany lek.

1. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

2. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

3. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

4. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

5. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

6. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

7. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

8. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

9. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

10. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

INFORMACJA DOTYCZĄCA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Administratorem danych osobowych w rozumieniu ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO) jest NZOZ CUM Proximum Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu 52-428, ul. Żelazna 34
Dane z formularza (imię, nazwisko, dane kontaktowe, dane nt. stanu zdrowia) będą wykorzystywane w zakresie niezbędnym do realizacji zapotrzebowania na leki przyjmowane przewlekle lub kontaktu z pacjentem w sprawach z tym związanych (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. f RODO - "prawnie uzasadniony interes" oraz art. 9 ust. 2 lit. h RODO – „zapewnienie opieki zdrowotnej”). Dane nie będą wykorzystywane dla podejmowania decyzji opartych wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu danych osobowych, w tym profilowania w rozumieniu art. 22 RODO. Przekazanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne dla nadania biegu zapotrzebowaniu na leki przyjmowane przewlekle (odmowa oznacza brak możliwości realizacji zlecenia).
Administrator ma prawo do przetwarzania ww. danych osobowych przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów, tj. przez okres kontaktu w sprawach dotyczących zapotrzebowania oraz okres prowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta. Dane mogą być przekazywane podmiotom współpracującym z Administratorem przy realizacji ww. celów.
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do danych osobowych, sprostowania, przenoszenia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania – na zasadach określonych w RODO. Dodatkowo osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo złożenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych lub złożenia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych).
W sprawach dotyczących ochrony danych osobowych prosimy o kontakt z naszym inspektorem ochrony danych: a.dabrowska@proximum.pl , 71 78 362 75

Oświadczam, że zapoznałem/-am się z informacją dotyczącą ochrony danych osobowych. *
Potwierdzam, że aktualnie nie przebywam na leczeniu w szpitalu. *
Potwierdzam, że zapoznałem się z „Polityką prywatności”. *

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.