Zapotrzebowanie na leki – formularz

Prosimy o upewnienie się, że podane w formularzu dane są prawdziwe i właściwe.

"Proszę o wystawienie recepty na leki stosowane w chorobie przewlekłej. Oświadczam, że nie przebywam w szpitalu lub innej placówce leczenia całodobowego. Przyjmuje do wiadomości, że po wystawieniu recepty, kod e-recepty zostanie przesłany na wskazany numer telefonu w terminie do 10 dni roboczych od daty złożenia zapotrzebowania."

Dane pacjenta:

IMIĘ *

NAZWISKO *

PESEL *

TELEFON *

E-MAIL

Imię i nazwisko osoby składającej zapotrzebowanie (jeśli inna niż pacjent)

Zestawienie leków:

Należy wypełnić wszystkie podane pola dla wskazanego leku (nazwa leku, dawka, liczba opakowań, stosowanie). Brak informacji w polach "dawka", "liczba opakowań" i "stosowanie" może skutkować niewystawieniem recepty na dany lek.

1. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

2. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

3. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

4. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

5. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

6. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

7. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

8. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

9. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

10. NAZWA LEKU

DAWKA

LICZBA OPAKOWAŃ

STOSOWANIE

Potwierdzam, że aktualnie nie przebywam na leczeniu w szpitalu. *
Potwierdzam, że zapoznałem się z Polityką prywatności. *

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.